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Fax-Nr.: 0211 86411-10

KFZ-Schadensmeldung
Horbach GmbH - REISEMOBIL-VERSICHERUNGSDIENST
Versicherungsvermittlung und Finanzdienstleistungen
Hauptverwaltung: Heinrich Heine Allee 3, 40213 Düsseldorf
Tel. 0211 86411-0 - Fax 0211 86411-10
E-Mail: info@horbach24.de    Internet: www.horbach24.de
Registergericht: Amtsgericht Düsseldorf, HRB 14656 – Steuer-Nr. 103/5734/0263
Geschäftsführer: Michael Dutine; Andreas Rump

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Angaben zum Versicherungsvertrag:
Versicherungsgesellschaft:
Versicherungsscheinnummer: unbekannt
Gemeldet wird ein Schaden zur: KFZ-Haftpflicht-Versicherung
Vollkasko-Versicherung
Teilkasko-Versicherung
Insassen-Unfall-Versicherung
Ich melde den Schaden als:

Bitte geben Sie - falls bekannt - links ihre persönlichen Daten und rechts die Daten des Geschädigten an.
Persönliche Daten: Versicherungsnehmer: Geschädigter:
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ:
Ort:
Land:
Telefon privat:
von bis

von bis
Telefon geschäftlich:
von bis

von bis
Telefax:
E-Mail-Adresse:

Fahrzeugdaten: Versicherungsnehmer: Geschädigter:
KFZ-Kennzeichen:
Hersteller:
Modell:
Baujahr:
Km-Stand:
Standort des KFZ, z.B.
Werkstattadresse oder
Sachverständiger mit Telefon

Angaben zum Unfallgeschehen:
Schadenzeitpunkt: Datum: . . Uhrzeit ca.  :
Unfall-Ort:
Gab es Verletzte?
Der Unfall wurde
polizeilich aufgenommen:

Angaben zum Hergang des Haftpflichtschadens:
Unser Kunde verursachte
Haftpflichtschaden durch
 
Sonstiges:

Angaben zum Hergang des Kaskoschadens:
Unser Kunde meldet
Kaskoschaden

Sonstiges:
Was wurde beschädigt?

Ich habe folgende Fragen/Bemerkungen:
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Datum: .......................................................... Unterschrift: ..........................................................